個別支援計画を作成、本人が拒否する場合

具体的対応例

「〜は必要がありません」という場合、「〜は充分できているという意味ですね」と肯定的確認を行う。その上で、どのように実行できているかを具体的場面を出して確認していく。「なかなか大変なことをがんばってやっているんですね」と肯定的評価をしながら「毎日やっていて、あ〜、面倒だ！とか、あれ、こんなはずじゃなかった、という経験はないですか？私なんかも、エッ！こんな失敗するの！って、自分で自分を疑うようなことあるんですがね」と話して、観念的な自己評価から、具体的な自己把握へと誘導した。

個別支援計画を作成

具体的対応例

事前の面談では面談の目的を明確にして、本人の希望やつもりを十分に聞き取る。その際本人の話の要点を「…なんですね？」と確認しながら、文字化していく。特に文章の繋がりだけでは理解が難しい場合は、本人なりのつもりを図式化（イメージ図を作成）しながら、目標に繋ぐための手段を視覚化して示した。

個別支援計画を作成

具体的対応例

長期目標には、現状では達成不可能と判断できることであっても、本人の希望を基本的に受け入れる。この長期目標を実現するための、中期および短期目標と、当面の支援目標および支援内容を当事者・家族とともに紙面を見ながら検討した。

支援の方向性

具体的対応例

一つに決めずに選択肢を出して本人に決めさせることで、やらされている、押し付けられているのではなく、「自分で決める」という感覚につながりやすかった。

退院後の進路に迷っている時

具体的対応例

紙に選択肢とメリット、デメリットを書き出してもらい、本人の思いを尊重しつつ、補足的に説明を加えた。考えがまとまりやすいと好評で最終的に本人もセラピストも望ましいと思われる決定をした。

訓練の見通し

具体的対応例

紙に書いて今取り組むべきことを具体的にあげ、どんな実績をあげれば次の就労準備訓練のステップに移行できるか確認した。

復職前のステップ

具体的対応例

「すぐ復職したい」という患者に対して「施設に毎日通うことで体力面の『実績』をあげ、会社にアピールしましょう」と話した。

退院後の見通し

具体的対応例

（退院の不安を訴える患者に）より病前に近い状態でのリハビリにステップアップしたということで、退院されてもリハスタッフや病院と縁が切れるのではないと説明した。

訓練終了後の見通し

具体的対応例

訓練終了後に利用可能な資源や利用のステップについて図と文字で示し、それを使って説明したところスムーズに理解してもらえた。

症状の説明

具体的対応例

症状を間接的に伝える、よい変化が見られた時に伝える。

障害の説明

具体的対応例

客観的にして本人に直面させないようにしている。（例：頭を打つと記憶が難しくなることがあります）

病状説明

具体的対応例

検査結果をまとめてレーダーチャートで平易な言葉をもちいて説明した。

障害の理解

具体的対応例

VTRを撮影し、一緒に見ながら話し合った。

説明

具体的対応例

視覚的な図を用いて説明した。

障害の説明、対応法

具体的対応例

「ほかの患者さんはこんなことを言っていますが…」と説明すると関心が向いた。

情報処理

具体的対応例

たくさん情報があると間違えて覚えてしまったり、覚えられないことがあると思うと伝えた。

自覚を促す

具体的対応例

相手がとんでもない（認識がよくないために出る発言）ことを言っても否定せず（対決を避け）別の方面から自覚を促すようにする。（例：医者になりたいというのに対してそうするにはどうすればいいかを考えさせる）

検査への導入

具体的対応例

「どこが悪いのか？自分の場合手足以外は問題がない。心理なんて精神がおかしくなったのか？」と言った患者に対して「手足と違い、脳の働きは見えない。見えない分こういう検査でみてみるしかない。もし検査してみて問題がなければDrからお墨付きがもらえ、あなたも家族も含めて安心されると思う。またもし苦手になっている部分があったら、お家に戻る前に伝えておいた方が、戻って生活を始めたときに急に今までと違うことが起こった時に不安や心配が減ると思う」と話したら検査を承諾した。

課題の意識づけ

具体的対応例

障害について話し合い、その結果をワークシート式に患者自身に書き込んでもらい、課題ファイルにとじこみ、課題ごとに開いて目に入るようにした。患者が「そのつどこれは自分の問題だとはっきり教えてもらえるからすごくいい」と言った。

評価（車の運転評価でWAIS検査をなぜするのか）

具体的対応例

「ぱっとみて判断したり、見たものを正しくとらえたりといったことが、車の運転では必要があるので、この検査でその力をみています」と説明した。

病識の低い患者が漠然と「うまくいっている」と話した時

具体的対応例

「○○の時、実際にどんなことがありましたか？」「○○の時、奥さまな何とおっしゃいましたか？」とより具体的なつっこんだ質問をして、現実的な自分の状況に気づけるよう働きかけた。「本当はちっともうまくなんかいっていないな」と自分の状態や家族の気持ちなど現実的なところに気づいてもらえるきっかけになった。

約束・目標の確認

具体的対応例

次回までに気をつけること、やってみることを最後に確認して終わる。

できるようになったことと課題の把握

具体的対応例

毎日の訓練で何をやったか、結果がどうだったかを記録してもらうことで、できるようになったこと、課題点は何かなどを把握しやすいようにした。

障害の理解

具体的対応例

高次脳機能障害はだれにでもあると主張する人に「行きたくなくてもとりあえず作業所に通ってみてそこで考える」と繰り返し話した。面接のたびに本人の理解したことを書いてもらった。

課題の意識づけ

具体的対応例

ペグボードで1列ずつずれる患者に「小さなミスが命取り」とスローガンにした。

課題の意識づけ

具体的対応例

症状は軽いが復職を目指す患者に「課題はスピードとスタミナ」とスローガンにした。

課題の意識づけ

具体的対応例

初期場面に弱い患者に「初めの一歩を確実に」とスローガンにした。

障害への気づき

具体的対応例

グループ場面の仲間内のやりとりから気づくようにした。

障害への気づき

具体的対応例

グループ場面で「みなの前で自分で決定した行動目標を忘れていて残念でした。みんなに約束したことを忘れてしまうと、少し困った気持ちになりますか？」と問いかけると「少し困る」と答えた。

評価導入

具体的対応例

脳で起こったけが（病気）なので、外から見てもわからないことがあります、確認しましょう。

症状への気づき

具体的対応例

（職場復帰を焦る患者に具体的な症状を挙げ）「職場に復帰されたらどう感じられますか」と問いかけた。

障害の理解

具体的対応例

当事者に障害の内容を紙に書いてもらい、その対処法を心理士と一緒に考えて記入してもらった。

疲れへの対応

具体的対応例

疲れたときは深呼吸したり、軽くストレッチするのもよいとアドバイスした。

疲労のコントロール、ストレスマネジメント

具体的対応例

どのような対処法があるか一緒に考え、どの方法であれば自分に合うか、実践できそうかを話し合った。

疲労への対応

具体的対応例

具体的な対応（深呼吸、冷水を飲む、背筋を伸ばす、あまりに疲労が強かったら保健室に行って休む）を一緒に考え、その場でやれるものを練習した。

疲労の自覚

具体的対応例

作業課題を実際に行ったあと、「あなたは疲れると目をしばしばさせますね」などの変化を伝えた。本人が実感していることだったので受け入れやすく対処行動につなげやすかった。

易疲労性の説明

具体的対応例

だんだん枚数を重ねるとスピードが遅くなったり、見落としが増えますね。一般的な症状として事故の後の方は疲れやすさが症状としてあります。自分ではばっちり集中していると思っても知らないうちに疲れていて、思うように集中力が発揮できないということがあるかもしれません。

易疲労への気づき

具体的対応例

欠伸、帰りの電車の中で眠ってしまうことなどを聞き取って、疲労のサインを書き出し、対処法として、トイレやお茶を飲みに席を立つ、座ったまま肩の上げ下ろしをする、今日中は寝て過ごさないことなどを書いて渡したところ、自分が疲れていたことに気づいた。

疲労への対処

具体的対応例

あくびをするときは大きくして酸素を取り入れましょう。

易疲労

具体的対応例

ボーとする、話がまとまりにくいなどを紙に書いて示した。

記憶障害、予定を覚えられない

具体的対応例

「予定を聞いたらカレンダーを見ましたね」と肯定的に返した。

記憶障害、同じ話を繰り返す

具体的対応例

「今日はいつもと違う話をしてくれましたね」と肯定的に返した。

記憶障害・衣類の弁別

具体的対応例

汚れ物と着替えの２つの袋を準備して間違えないようにしましょう。着替えには必ず必要な衣類を記入して常に確認できるようにしましょう。

記憶障害・リストの見忘れ

具体的対応例

「TODOは毎日見るパソコンに付箋で貼って、終わったら捨てていきましょう」など具体的な方法を提示した。

記憶障害が重くメモリーノートが定着しない

具体的対応例

「次に何をするんでしたっけ？」と質問、「わからなくなったらどうしたらいいですんかね？どうするといいと思いますか？」と尋ねた。メモリーノートと答えれば「それでは確認してみましょう」と言い、「わからない」場合は「何かメモなどしませんでしたか？」、全くわからない場合は「じゃあメモリーノートを見てみましょう」と言った。

記憶の代償手段意識づけ

具体的対応例

リハビリ室に行くときは毎朝渡される“今日の予定表”を持っていくと時間と場所が確認できて安心ですよ。

記憶・約束を忘れる

具体的対応例

約束を忘れて困るときには手帳にメモする、携帯に記録する、家族に伝えるなどの方法がありますが、どれが使えそうですか。

記憶・メモ取り

具体的対応例

その都度メモをとらせ、忘れたらメモを見てもらい、それが自分に必要だとわかってもらうことで、メモを活用できるようになった。

記憶障害・パニック

具体的対応例

記憶障害の患者がパニックになってしまったとき「大丈夫ですよ。探したいものを紙に書いてそれを持って一緒に部屋に戻りましょう」と安心してもらい、具体的な指示を出し、一緒に行動した。

メモリーノート

具体的対応例

（書くことにこだわって見ない人への対応）メモリーノートは見るためにあるんですよ。見て失敗をしなければよいと思います。

問題解決

具体的対応例

クライエントに提案してもらう形で進めている。提案を実行するにあたってのステップの組み方についてアドバイスしている。
例１）職場で人とコミュニケーションがとりたいとの訴えについて
ステップ１：朝に「おはようございます」、帰りに「お疲れ様でした」とあいさつしましょう。
ステップ２：○○の時に「○○でいいですか」と△さんに確認しましょう。
ステップ３：仕事の終わりに「今日は●をしました」と報告しましょう。
ステップ４：昼休みに■さんに話しかけてみましょう。
例２）仕事ができていないのではないか、できていない感じがするとの訴えについて
「仕事をしていて４段階で自己評価してください。１は明らかに失敗した、注意を受けたとき。２はケアレスミスもしくは気がかりが残ったとき。３は気がかりがなく仕事ができたとき。４はうまくできたと感じたとき。１，２の評価の時は必ず備考欄に理由を書いてきてください。４の時もどうしてうまくいったと感じたかの具体的な記入をしましょう」と具体的な評価指標を提示して、自身の仕事の状態を客観的に検討できるようにした。平均が３以上であれば一通り達成できている点数と納得できるようにした。また、日ごろ自身が満足に仕事ができたと評価できる日がある（４のとき）ことを自覚できるように促した。１，２の評価でも、対策を考えれば問題解決できることを助言した。

解決方法

具体的対応例

利用者が困ってしまう場面を振り返り、その解決方法を２，３例示して本人が行いやすい方法を選んでもらった。

問題への対処

具体的対応例

思いついたらすぐに行動するのではなく、身近な人に相談してからにしてください。ご両親・主治医・友達など誰か相談できる人はいますか（と具体的に考えていく）。

問題解決への促し

具体的対応例

困った場面で「困ったことを解決するための行動目標を一緒に立ててみましょう」と具体的な検討をした。

左側無視

具体的対応例

左側無視のある患者と一緒に院内・中庭を歩くなど行動課題をやった直後に障害の説明をすると認識につながりやすかった。

左半側空間無視の説明

具体的対応例

あなたが左と思っているのは左の始まりではありません。左側はさらにその向こう側です。

左半側空間無視への対応

具体的対応例

見えにくい左の方から見るといいですよ。お盆の端っこや机の端を確認してから全体を見るようにしましょう。

左側無視

具体的対応例

「左側に気づきにくくなっているので、歩くときに左にいる人や物にぶつかったりする可能性もあります。左側を意識してください」と伝えた。

注意の低下に対する認識

具体的対応例

注意課題のフィードバックで、「車の運転は信号、歩行者、前の車、アクセルブレーキなど同時にいくつものことに注意を向けないといけない。病前に比べたら難しくなっているかもしれない」と話した。

障害対処への方略

具体的対応例

段階的方略表を用いて考えてもらった。

同時注意の低下への対処

具体的対応例

複数のことを一度にしようとすると間違いが生じやすいので、ひとつひとつ順番に作業を進めるように心がけてください。

注意の説明と訓練への導入

具体的対応例

高次脳機能障害の症状は元々という利用者に対し「そうですか。でもたとえばうっかりミスは仕事（生活）上、ない方がうまくいくことが増えますから、この際リハビリをしてみませんか」と症状の原因（発症か性格か）にこだわらせないようにした。

集中力が続かない

具体的対応例

長さではなく回数で勝負しましょう。

感情のコントロールへの対応

具体的対応例

人と話をしているとき、辛くなったり、しんどくなったら、一人で過ごせる場所に緊急避難してください。トイレや自分の部屋など一人になれる場所はありませんか（と相手に尋ね、それに応じて考えていく）。

感情コントロールが悪いことに気付かせるとき

具体的対応例

「話し始めたときは怒っていなかったのに、今怒っているのは自分でわかりますか？」「こういうことがよくありますか？」と面接場面での様子をフィードバックした。

情動のコントロール

具体的対応例

場面ごとの感情の動きと行動の現象を丁寧に聞き取る。「〜があると〜の気もちになる」「で、どうなるの？」対応は、認知行動療法で、本人と解決策を考え、できそうなことをやった。

感情コントロール

具体的対応例

いらいらしたら深呼吸、水を飲む、自販機で飲み物を買って飲む、その場を離れる、とアドバイスした。

感情のコントロールへの対応

具体的対応例

その場から席を外す、楽しいことを考える、顔を見ないようにするなど、具体的に行動を例示して、どれかでもよくできた場合にしっかりほめた。

感情コントロール

具体的対応例

いらいらしたら深呼吸しましょう。

感情のコントロールへの対応

具体的対応例

「イライラしたら腹式呼吸をすると怒りが低下する」と説明し、一緒に方法を練習した。

感情のコントロール

具体的対応例

イライラしたり、不安になったりと落ち着かない時は「呼吸に注意を向けながら、自分の目に映るもの、耳に入ってくる音、体の感覚に意識を向けるようにしてみましょう」と伝えた。

感情の処理

具体的対応例

悲しい時は思いっきり泣いたり、誰かに気持ちを伝えると良いでしょう。

感情を伴う訴え

具体的対応例

感情を伴う訴えをする場合は、事実関係と違っていても一度はその感情を受け入れるようにした。

記憶障害で何もできないとの訴え

具体的対応例

「できないということは今着ている服は誰かに手伝ってもらって着たのですか？」（メモをしている時）「今字書けてますね」などとフィードバックしているうちに予約表を手に取って「確かに今日（心理）に来ているんですよね。本当に忘れたら来てないですよね」と話した。

家族の助言を聞き入れず生活リズムがコントロールできない

具体的対応例

本人の気持ちを受け入れつつ、状況を整理し、まとめて簡潔な文章にして渡したら自覚できた。

悪い方への思い込み

具体的対応例

ナンバープレートを見るとごろ合わせで自分の悪い方へ数字を解釈してしまう患者に、ナンバーを見たら「１〜100　100〜１」を数えさせ、思考が数字のごろ合わせにいかないようにした。

話しかけ

具体的対応例

近づいて穏やかに名前を呼んでご本人に聞く体制をとってもらってから話しかけた。

リハビリ意欲の向上

具体的対応例

今のリハビリ意欲は100点満点中何点ぐらい？、ここまでできれば10点、まだ何も始まっていない状況を０点だとした時に今は何点ぐらい？（スケールを利用して回答によって話を広げていく）

説明

具体的対応例

なるべく本人の言葉で説明してもらった。

SOS

具体的対応例

怖くなる前に連絡してください。

性急な行動の制御

具体的対応例

行動に移る前に一度頭の中でデモンストレーションしてみましょう。

対人技能拙劣

具体的対応例

女性に対する距離が近すぎる場合、自分が反対のことをされた場合に１つ１つどう感じるかを確認したところ、自身の不適切な行動に気づいた。

こだわり

具体的対応例

気になることがあると頭から離れなくなる方に、「トイレに行くなど場面を変える、何分になったら次のことに切り替えると自分の中でルールを決める。どれが使えるますか」と話し、自分で決めさせた。またできればそれを強化（ポジティブフィードバック）した。

同じ考えの繰り返し

具体的対応例

「同じことを繰り返し考え出したらストップと言う、そして姿勢を変えること。すると考えが止まる」と説明し、一緒に練習した。

浪費癖

具体的対応例

財産を浪費していまう癖のある復職後の患者に「会社や家庭内外で、金銭貸借をしてしまうと、あなた自身が築いてきた信用を無くしてしまう可能性がある。仕事もできるし、がんばっているのでそれは残念なことだと思いませんか」と浪費に対する認識と行動が同じ年代の就労をしている男性としてどう見えるか考えを深めてもらった。

行動のコントロール

具体的対応例

時間を忘れてPCに没頭してしまい、後で疲れ切ってしまうという当事者に、PCを始める前にアラームをセットし、こまめに休憩するようアドバイスした。

ストレスへの対応

具体的対応例

ストレスがかかると極端な行動に移りやすいようですね。ストレスをためないために人と話すのがよいというお話がありましたが、今後もそれは使えそうですか？

発動性低下

具体的対応例

自分から何かを始めることが少ないですか？